Ko smo slišani, ko na nas vplivajo misli drugih in ko z udeležbo v skupnem razmišljanju oblikujemo svoje misli in izkušnje, bomo situacijo doživljali kot opolnomočenje.
V osemdesetih letih prejšnjega stoletja so številni strokovnjaki na severu Finske kot glavno intervencijo pri prvih epizodah psihoze začeli uporabljati vključujoča in redna ’obravnavna srečanja’. Približno v istem času je tudi Tom Erik Arnkill razvijal mrežno metodo za spopadanje s zmešnjavami v socialnih službah, v katerih različni strokovnjaki, ki so delali z otroki in družinami, za drug drugega niso vedeli, kaj počnejo. V obeh primerih je bil v ospredje postavljen dialoški pogovor med osebno mrežo klienta in mrežo strokovnjakov.
"Srečanja mreže so potekala vsak dan in toliko časa, kolikor je bilo treba, odvijala pa so se v čim bolj domačem okolju, običajno na domu," v predgovoru h knjigi Odprti dialogi piše Lynn Hoffman.
Največja razlika med tradicionalnim psihiatričnim pristopom z ’monološkim’ diskurzom, katerega cilj je bil izkoreniniti simptom, in ’dialoškim’, ki se je osredotočal na iskanje skupnega jezika za tisto, kar ljudem povzroča skrbi, je bila sprememba pristopa. In to pristopa, ki je zares deloval in se izkazal z izjemnimi rezultati.
"V primerjavi z zdravljenjem, ki bi ga v drugem kontekstu imenovali ’običajno zdravljenje’, so bili izidi v Keropudasu res neverjetni. V populaciji na severu Finske, ki je doživela prve psihotične epizode, je po petih letih več kot 80 odstotkov ljudi delalo, študiralo ali iskalo zaposlitev. V primerjalnem okolju je 62 odstotkov pacientov končalo na socialni podpori. V prvi skupini je nevroleptična zdravila prejemalo samo 17 odstotkov ljudi, v primerjalni skupini pa 75 odstotkov. Tudi po drugih merilih, kot so hospitalizacija ali povratništvo, je bila bolnišnica Keropudas uspešnejša," piše Hoffman in dodaja, da se je po podatkih Seikkula na območju, ki ga oskrbuje bolnišnica, po dvanajstih letih od začetka študije zmanjšala pojavnost novih primerov shizofrenije s 33 primerov na 100.000 prebivalcev letno na presenetljivih 7 primerov na 100.000 prebivalcev letno.
Kaj je pri ’dialoškem’ pristopu tako zelo drugače od ’tradicionalnega’, da lahko postreže s tako izjemnimi rezultati?
Prostor mnoštva zornih kotov
V knjigi Odprti dialogi, ki sta jo napisala finski klinični psiholog Jaakko Seikkula in revolucionar na področju socialne politike in interdisciplinarnega sodelovanja Tom Erik Arnkil, lahko med drugim beremo: "... nekaj takega kot ’družinska težava’ sploh ne more obstajati." Ali, če ponazorimo s primerom iz knjige:
’Predpostavimo, da je oče potrt, drugi družinski člani pa so zaskrbljeni. Dileme strokovnjakov pri pomoči očetu in drugim družinskim članom niso enake. Imajo različne osnovne naloge, različne vidike pristopa in različne stike – tudi z različnimi družinskimi člani – in zato zelo različne načine pomoči. Tudi sinova težava ni enaka težavi matere ali očeta. Problemi različnih ljudi, ki so v interakciji drug z drugim, se lahko prepletajo ali pa so lahko celo vzrok težav drugih, vendar niso enaki. Sina lahko skrbi očetova situacija, kar lahko vpliva na njegov šolski uspeh in se tako kaže tudi učiteljem. Toda težava, s katero se sedaj soočajo učitelji pri osnovni nalogi, ni enaka kot sinova. Tudi njihove težave niso povsem enake kot težave očeta – ali kogarkoli drugega. Poskus opredeljevanja težave, kot da je nekaj, kar je skupno vsem, onemogoča vidik različnih perspektiv. Še več, mogoče je trditi, da so odprti samo posamezni vidiki, saj nihče od oseb ne deli popolnoma enakega mesta v družbenih odnosih.’
Če orisani družinski primer gledamo skozi prizmo potencialne diagnostike, lahko ugotovimo, da imajo tudi s tega zornega kot udeleženci različne težave. In ko se v istem prostoru zaradi različnosti težav znajdejo še različni strokovnjaki, postane kmalu jasno, da tudi ti prihajajo z vsak svojim zornim kotom.
Točka gledišča sicer še ne pomeni, da bi lahko katerakoli nepreverjena zamisel obveljala kot razlaga, pomeni pa, da še tako temeljito preverjanje ne ne bo zagotovilo enake perspektive za vse akterje.
"Pogled s skupnega stališča ni možen, obstaja pa priložnost za oblikovanje barvitejših pogledov. Pri tem pomagajo preverjena dejstva, ki omogočajo referenčno točko. Vendar se tudi preverjenih dejstev ne da sprejeti brez lastne perspektive. Do njih pristopamo z nekega gledišča. Tudi najbolj objektivna dejstva so subjektu dostopna v okviru neke dejavnosti in z njo osmišljena," razlagata avtorja.
Dialoški pristop, ki sta ga zastavila in tekom let razvijala Jaakko in Arnkil, je svoje mesto dobil na presečiščih bolnišnice (tima) in družine. Tako je interakcijske procese ’zavzel’ t.i. mejni sistem – nikogaršnje ozemlje, na katerem se prek skupnega primera poveže več institucij in njihovih strokovnjakov.
Praktične smernice (s primeri iz prakse)
S pomočjo akcijskega raziskovanja so bile narejene številne ocene učinkovitosti in evalvacije procesov zdravljenja modela dialoškega pristopa, ki ga psihoterapevtska stroka pozna pod imenom Odprti dialogi.
Povzetki teh raziskav so pripeljali do naslednjih sedmih glavnih načel:
- 1. takojšen odziv,
- 2. vključevanje socialne mreže,
- 3. prožno prilagajanje posebnim in spreminjajočim se potrebam,
- 4. prevzemanje odgovornosti,
- 5. zagotavljanje psihološke kontinuitete,
- 6. dopuščanje negotovosti,
- 7. dialoškost.
"Najboljši začetek obravnave neke krize je takojšnje dejanje, namesto da se, na primer, z organiziranjem družinskega srečanja čaka, da pacient postane bolj koherenten," pri podrobnejših razlagah vsakega od načel, ki so nastala na podlagi raziskav in torej niso bila v naprej načrtovana, v prvi točki poudarjata avtorja.
"Splošno sprejet rok za takojšnji odziv je štiriindvajset ur. Enote bi morale prvo srečanje organizirati v roku štiriindvajsetih ur po prvem stiku, ne glede na to, ali ga je vzpostavil pacient, sorodnik ali napotitvena institucija. Poleg tega bi morala biti vzpostavljena 24-urna krizna služba. Eden od ciljev takojšnjega odziva je, da v čim več primerih prepreči hospitalizacijo. Na prvih, nekaj srečanjih med najintenzivnejšim obdobjem sodelujejo vsi, vključno s psihotičnim pacientom."
Ta prva takojšnja srečanja so izjemnega pomena. Takrat se praviloma najprej zdi, da pacienti doživljajo nekaj, kar je drugim družinskim članom nevidno. Avtorja pa sta jasna: "Čeprav se na prvih srečanjih pacientovi komentarji morda zdijo nerazumljivi, lahko po določenem času opazimo, da dejansko govorijo o resničnih dogodkih iz svojega življenja. Ti dogodki pogosto vključujejo nekatere grozeče elemente in ogroženosti, ki jih pacient pred krizo ni mogel ali ni imel možnost izraziti v govorjenem jeziku. Psihotične izkušnje najpogosteje vključujejo resnične dogodke in pacient na plano prinaša teme, za katere prej ni imel besed. To velja tudi za druge oblike težavnega vedenja. Pri skrajnih čustvih, kot so jeza, depresija ali tesnoba, pacient govori o temah, o katerih se prej ni govorilo. Na ta način glavni udeleženec v krizi – pacient – na površje prinaša pomembne informacije, ki so bile drugim v njegovi okolici do takrat nedosegljive."
Cilj obravnave v teh prvih dneh krize se zdi, da se odpre prostor za komuniciranje o stvareh, ki jih je kasneje v pogovorih težko načeti. V prvih dneh se lahko obravnavajo in reflektirajo halucinacije, ki kasneje hitro zbledijo, naslednja priložnost za njihovo obravnavo pa se bo morda pojavila šele čez dva ali tri mesece individualnih terapij. "Zdi se, kot da je okno za ta ekstremna izkustva odprto le prvih nekaj dni. Če timu z dovolj hitrim odzivanjem in pazljivim poslušanjem vseh tem, o katerih govori klient, uspe ustvariti dovolj varno vzdušje, lahko te kritične teme najdejo prostor, v katerem jih je mogoče obravnavati, in se prognoza izboljša."
Avtorja nato nadaljujeta s poudarki na praktičnih smernicah, ki bodo v izdatno pomoč terapevtski stroki, skupaj s predstavitvijo primer, ki nakazuje nevarnosti, če se tim ne uspe odzvati na psihotične ali zmedene teme, o katerih govorijo pacienti. Svoje mesto v knjigi najde tudi odprtemu dialogu soroden pristop za delo s socialnimi mrežami, ki ga poimenujeta dialog predvidevanja, in hkrati pozivata k razvijanju novih, morda še boljših pristopov, ki opisana morda še presegajo.
Primer dialoga predvidevanja, ki stavi na proces priklica prihodnosti tako, da se pacienta in druge pomembne akterje njegove socialne mreže pozove, da si s svojega zornega kota predstavljajo sliko sebe v pozitivni prihodnosti. Pogosto je to ’čez eno leto’:
V enem od dialogov predvidevanj je mati z začudenim izrazom na obrazu poslušala svojega sina. Pogovor se je začel z njim. Mati samohranilka – in prisotni strokovnjaki – so slišali fanta reči, da ’zdaj, ko je minilo leto dni in gre vse precej dobro, sem dijak poklicne šole’. Materino začudenje je še naraščalo, ko je fant povedal, kaj je naredil, da je to dosegel, in s kakšno podporo – med drugim tudi s podporo matere. Usmerjevalec je vpraša: "Česa ste se ’pred enim letom’ bali in kaj je potem zmanjšalo vaše skrbi?" In fant je odgovoril, da se je ’pred enim letom’ bal dejstva, da ga mama nikoli ne posluša, ampak ga vedno graja, da ničesar ne počne. "Kaj je zmanjšalo to skrb?" "Dejstvo, da je mama končno slišala, kaj si želim." "Kdaj je bilo to?" je vprašal usmerjevalec. "Ko ste mi ’pred enim letom’ postavljali vprašanja," je odgovoril fant.
Odprti dialog v Sloveniji
Spremno besedo h knjigi Odprti dialogi je prispeval mag. Miran Možina, dr. med., psihiater in psihoterapevt. V njej je med drugim zapisal:
"Potem, ko je slovenski parlament marca 2018 sprejel Resolucijo o nacionalnem programu duševnega zdravja za obdobje 2018 – 2028, smo prvič, odkar smo postali samostojna država, dobili strateški dokument, ki naj bi na podlagi priporočil SZO pospešil prenos težišča delovanja z biomedicinskega pristopa na biopsihosocialni skupnostni pristop. V šestih letih je dejansko prišlo do ustanovitve več kot dvajsetih centrov za duševno zdravje, tako za odrasle kot tudi za otroke in mladostnike, po vsej Sloveniji, ki so okrepili ponudbo psihosocialnih oblik pomoči na primarni zdravstveni ravni. Če žal še danes ugotavljamo, da so slovenske psihiatrične bolnišnice prave trdnjave biomedicinskega pristopa, če odštejemo kadrovsko in finančno podhranjene programe skupnostnega psihiatričnega zdravljenja, pa so nove strukture centrov za duševno zdravje več kot primerne za uvajanje in razvijanje pristopa Odprti dialog."
Priporočilo k branju:
"Verjetno se vsi strinjamo, da je človek bitje, ki stremi k zadovoljnemu in srečnemu življenju. A le peščica se strinja s tem, da so nenavadna vedenja, ki se kažejo pri določenih ljudeh in so označena kot cela vrsta psihiatričnih diagnoz, v resnici samo obupni poskusi posameznika, da vzpostavi ravnovesje v svojem živ ljenju in doseže tisto, k čemur vsi stremimo. To so pionirji, drugače misleči strokovnjaki, ki pristopajo celostno. Mednje sodita tudi avtorja pričujoče knjige, Jaakko Seikkula in Tom Erik Arnkil." - Bosiljka Boba Lojk, psihoterapevtka in strokovna voditeljica Evropskega inštituta za realitetno terapijo
Preberite si tudi:
- ODPRTI DIALOG: alternativen pristop k zdravjenju psihoz z izjemnimi rezultati
- Jaakko Seikkula: "Psihoza ni bolezen, temveč preživetvena strategija."
- Kako so povezane travma, avtoimunska bolezen in psihoza
Novo na Metroplay: "Še vedno jo čutim ob sebi" | TATJANA ZORKO, srčna prijateljica MANCE KOŠIR